«سرآمد» تحلیل می‌کند؛

سکوتی که در حمل و نقل بحران می‌سازد

 «چرا مهم‌ترین ریسک صنعت حمل و نقل» گاهی گزارش نمی‌شود
​​​​​​​گروه حمل و نقل - پدرام علی‌زاده- در 24 مارس 1989، نفتکش Exxon Valdez در آب های آلاسکا به گل نشست و بیش از 10 میلیون گالن نفت خام وارد محیط زیست شد؛ حادثه‌ای که هنوز از آن به عنوان یکی از بزرگترین فجایع زیست محیطی صنعت دریانوردی یاد می‌شود. بررسی‌های بعدی نشان داد که این رویداد، نتیجه یک اشتباه ناگهانی یا یک تصمیم منفرد نبود، بلکه حاصل زنجیره‌ای از ضعف‌های مدیریتی، خستگی نیروی انسانی، کاستی‌های نظارتی و شکست در انتقال و مدیریت اطلاعات بود.
پدرام علی‌زاده، وکیل پایه یک دادگستری، مشاور حقوق گمرک و لجستیک دریایی با بررسی خطاهای پرهزینه مدیران که نسبت به آن تردید دارند، به سرآمد نوشت:  از آن زمان تاکنون، ده‌ها گزارش رسمی درباره سوانح دریایی، هوایی و ریلی به یک نتیجه مشترک را نشان می‌دهند: بحران‌های بزرگ، معمولا پیش از وقوع، نشانه‌هایی از خود بروز می‌دهند. تفاوت میان سازمان‌های موفق و سازمان‌هایی که گرفتار بحران می‌شوند، اغلب در این نیست که چه کسی اطلاعات بیشتری در اختیار دارد، بلکه در این است که چه کسی هشدارها را زودتر می‌شنود و جدی‌تر می‌گیرد. در صنعت حمل و نقل، این موضوع اهمیت دوچندان دارد. تصمیم‌های روزمره یک افسر عرشه، اپراتور جرثقیل بندری، برنامه‌ریزی ناوگان، کارشناس گمرک یا مسئول ایمنی، هر یک می‌تواند بر زنجیره‌ای از عملیات اثر بگذارد که ارزش اقتصادی آن گاه به میلیون‌ها دلار می‌رسد. با این حال اگر این افراد احساس کنند بیان یک نگرانی، گزارش یک خطا یا مخالفت با یک تصمیم مدیریتی ممکن است برای موقعیت شغلی یا اعتبار حرفه‌ای آنان هزینه ساز باشد، احتمال دارد مهم ترین اطلاعات هرگز به سطح تصمیم‌گیری نرسد.در نگاه نخست، چنین وضعیتی شاید صرفا یک مشکل ارتباطی به نظر برسد؛ اما ادبیات نوین مدیریت، تصویری متفاوت ارائه می‌دهد. پژوهش‌های معتبر رفتار سازمانی نشان می‌دهد که کیفیت تصمیم‌های مدیریتی، بیش از آن‌که به حجم داده‌های موجود وابسته باشد، به کیفیت جریان اطلاعات درون سازمان وابسته است. هنگامی که جریان اطلاعات به دلیل ترس، سلسله مراتب خشک یا فرهنگ سرزنش مختل می‌شود، سازمان یکی از مهم‌ترین ابزارهای شناسایی ریسک را از دست می‌دهد.در دو دهه گذشته، مفاهیمی مانند ایمنی روان شناختی (Psychological) Safety) و سکوت سازمانی (Organization Silence) به یکی از محورهای اصلی پژوهش‌های مدیریت تبدیل شده‌اند. این مطالعات نشان می‌دهند که بسیاری از خطاهای پرهزینه، نه به دلیل فقدان دانش یا فناوری، بلکه به این علت رخ می‌دهند که افراد، آن‌چه را می‌دانند یا نسبت به آن تردید دارند، بیان نمی‌کنند. این مقاله از یک گزاره بنیادین دفاع می‌کند: بزرگ‌ترین بحران‌های صنعت حمل و نقل، معمولا از کمبود اطلاعات آغاز نمی‌شوند؛ بلکه از نرسیدن اطلاعات به مدیران آغاز می‌شوند.برای تبیین این گزاره، ابتدا مفهوم ایمنی روان شناختی بر پایه پژوهش‌های Amy Edmondson بررسی می‌شود، سپس با بهره‌گیری از مطالعات James Reason درباره خطای انسانی و ایمنی سازمانی، نشان داده خواهد شد که چگونه سکوت می‌تواند یکی از پرهزینه‌ترین ریسک‌های پنهان در سازمان‌های حمل و نقل باشد.

حقیقتی که گفته نمی شود
در ادبیات مدیریت، بسیاری از شکست‌های سازمانی با یک فرض نادرست آغاز می‌شوند، این‌که مدیران همواره از آن‌چه در سازمان می‌گذرد، آگاه هستند.این فرض، اگر چه در ظاهر منطقی به نظر می‌رسد، اما پژوهش‌های رفتار سازمانی طی دو دهه گذشته نشان داده‌اند که فاصله قابل‌توجهی میان ((دانسته‌های سازمان)) و (( دانسته‌های مدیران)) وجود دارد. در بسیاری از سازمان‌ها، کارکنان مسائل را می‌بینند، ریسک‌ها را احساس می‌کنند و حتی راه‌حل‌هایی برای آن‌ها در ذهن دارند، اما این اطلاعات هرگز به سطح تصمیم‌گیری منتقل نمی‌شود. همین شکاف اطلاعاتی، نقطه آغاز بسیاری از بحران‌های مدیریتی است.

ایمنی روان شناختی؛ چرا برخی سازمان‌ها زودتر از وقوع بحران آگاه می‌شوند؟
در سال 1999، Amy Edmondson در مقاله‌ای که بعدها به یکی از پر ارجاع‌ترین آثار حوزه رفتار سازمانی تبدیل شد، مفهوم Psychological Safety را به صورت نظام مند تببین کرد. او ایمنی روان شناختی را چنین تعریف می‌کند: باور مشترک اعضای یک تیم مبنی بر این‌که محیط کار، برای پذیرش ریسک‌های بین فردی امن است؛ یعنی افراد می‌توانند بدون ترس از تحقیر، تنبیه یا آسیب به موقعیت شغلی خود، سوال بپرسند، اشتباهات را گزارش کنند، نگرانی هایشان را بیان کنند یا حتی با نظر مدیر مخالفت کنند.در این تعریف، یک نکته ظریف اما بسیار مهم وجود دارد. ادموندسون هرگز ادعا نمی‌کند که ایمنی روان شناختی به معنای کاهش استاندادرهای عملکرد، چشم پوشی از خطا یا ایجاد محیطی بدون نقد است. برعکس، استدلال او این است که سازمان‌های با عملکرد بالا، دقیقا به این دلیل موفق‌تر هستند که کارکنان آن‌ها پیش از تبدیل شدن خطا به بحران، درباره آن صحبت می‌کنند. به بیان دیگر، ایمنی روان شناختی نه فرهنگ مدارا با اشتباه، بلکه فرهنگ آشکارسازی سریع اشتباه است. نتایج، پژوهش های ادموندسون نیز همین موضوع را تایید می‌کند. تیم‌هایی که سطح بالاتری از ایمنی روان‌شناختی داشتند، خطاهای بیشتری را گزارش می‌کردند، نه به این دلیل که بیشتر اشتباه می‌کردند، بلکه زیرا کارکنان آن‌ها از بیان واقعیت هراس نداشتند. این یافته، یکی از مهم‌ترین سوءبرداشت‌های مدیریتی را اصلاح می‌کند. گزارش بیشتر خطا، الزاما نشانه عملکرد ضعیف‌تر نیست؛ بلکه می‌تواند نشانه بلوغ بیشتر سیستم یادگیری سازمان باشد.

این یافته برای صنعت حمل و نقل
 چه معنایی دارد؟
حال این یافته را در فضای عملیات حمل و نقل تصور کنیم. افسر دوم یک کشتی، در هنگام ورود به بندر، متوجه اختلاف جزئی میان اطلاعات سامانه ناوبری و وضعیت واقعی مسیر می‌شود. کارشناس برنامه‌ریزی ناوگان، از روی داده‌های عملیاتی احتمال می‌دهد برنامه زمان‌بندی فعلی در روزهای آینده با اختلال مواجه شود، یا کارشناس گمرکی، هنگام بررسی اسناد یک محموله، به مغایرتی بر می‌خورد که هنوز تخلف محسوب نمی‌شود اما می‌تواند در ادامه فرآیند، منشا اختلاف حقوقی یا تاخیر در ترخیص کالا شود. از منظر حقوقی، همین تاخیر در گزارش می‌تواند بعدها به عنوان تقصیر در نظارت تفسیر شود، نکته‌ای که در دعاوی گمرکی و حمل دریایی کم نیست.
در تمام این مثال ها، مسئله اصلی آن نیست که آیا اطلاعات وجود دارد یا خیر؛ مسئله این است که آیا ساختار سازمان، این اطلاعات را به تصمیم مدیریتی تبدیل می‌کند یا خیر.
اگر کارکنان اطمینان داشته باشند که بیان یک نگرانی حرفه‌ای، به عنوان مسئولیت‌پذیری تلقی می‌شود، سازمان فرصت اصلاح مسیر را پیش از وقوع بحران خواهد داشت. اما اگر تجربه سازمان به آنان آموخته باشد که «سکوت، کم‌هزینه‌تر از هشدار دادن است» همان اطلاعات ارزشمند در پایین‌ترین لایه‌های سازمان باقی می‌ماند؛ تا زمانی که حادثه رخ دهد و همان واقعیت‌های ناگفته، در گزارش کمیته بررسی سانحه ظاهر شوند.در چنین شرایطی، بحران نه از نبود فناوری، نه از کمبود دستورالعمل و نه از فقدان تخصص آغاز شده است؛ بلکه از شکست سازمان در شنیدن حقیقت آغاز شده است.

هیچ بحرانی ناگهانی نیست
در سال 1990، James Reason روان‌شناس برجسته بریتانیایی، در کتاب Human Error چارچوبی را معرفی کرد که بعدها با عنوان مدل پنیر سوئیسی (Swiss Cheese Model) به یکی از شناخته شده‌ترین مدل‌های تحلیل حوادث جهان تبدیل شد. بر خلاف نگاه سنتی که وقوع یک سانحه را نتیجه (( اشتباه یک فرد)) می‌دانست، ریزون استدلال کرد که حوادث بزرگ معمولا محصول هم راستا شدن مجموعه ای از ضعف‌های کوچک در لایه‌های مختلف سازمان هستند.
در این مدل، هرلایه دفاعی سازمان – از آموزش کارکنان و دستورالعمل‌های عملیاتی گرفته تا نظارت مدیریتی، فرهنگ سازمانی و کنترل های فنی – مانند برشی از پنیر سوئیسی در نظر گرفته می‌شود که دارای حفره‌هایی است. این حفره‌ها به تنهایی الزاما خطرآفرین نیستند، اما اگر در یک زمان و یک مسیر بر هم منطبق شوند، خطا از همه لایه‌ها عبور کرده و به یک حادثه بزرگ تبدیل می‌شود.
نکته مهم آن است که بسیاری از این حفره‌ها ماهیت فنی ندارند؛ بلکه ریشه در ارتباطات انسانی و تصمیم گیری مدیریتی دارند. به بیان دیگر، گاه آنچه یک سازمان را آسیب پذیر می کند، نقص یک تجهیز یا اشتباه یک اپراتور نیست، بلکه این است که هشدار یک کارشناس، هرگز به مدیر عملیات نرسیده است.

مطالعه موردی؛ درس های سانحه Costa Concordia
در شامگاه 13 ژانویه 2012، کشتی مسافربری Costa Concordia در نزدیکی جزیره جیلیو ایتالیا با صخره برخوردکرد. این حادثه به جان باختن 32 نفر انجامید و به یکی از مهم ترین سوانح دریایی قرن بیست و یکم تبدیل شد.
گزارش های رسمی بررسی سانحه نشان دادند که علت حادثه را نمی توان به یک عامل واحد تقلیل داد. مجموعه ای از تصمیم های نادرست، انحراف از رویه های استاندارد، ضعف در مدیریت پل فرماندهی(Bridge Resource Management)، ارتباطات ناکافی و تاخیر در تصمیم گیری برای تخلیه کشتی، همگی در شکل گیری این فاجعه نقش داشتند. از منظر مدیریت، یکی از مهم ترین درس های این سانحه آن بود که وجود افراد متخصص و تجهیزات پیشرفته، به تنهایی ضامن ایمنی نیست. اگر اطلاعات حیاتی در زمان مناسب میان اعضای تیم فرماندهی تبادل نشود، یا فضای تصمیم گیری به گونه ای باشد که تردیدها و مخالفت های حرفه ای به راحتی مطرح نشوند، احتمال شکست سازمانی به طور چشمگیری افزایش می یابد.هدف از اشاره به این حادثه، آن نیست که علت آن صرفا (( سکوت سازمانی)) معرفی شود؛ چنین برداشتی با گزارش های رسمی سازگار نیست. بلکه این مطالعه موردی نشان می دهد که کیفیت ارتباطات، مدیریت منابع انسانی و انتقال اطلاعات، در کنار عوامل فنی، نقش تعیین کننده ای در مدیریت بحران دارند. با این حال، از منظر حقوقی، پرونده کاستا کنکوردیا بعدها نشان داد که فاصله میان دانستن و گفتن، صرفا یک ضعف مدیریتی نیست، بلکه می تواند مبنای مسئولیت کیفری فرماندهی و مسئولیت مدنی شرکت کشتیرانی قرار گیرد؛ موضوعی که چارچوب های بین المللی ایمنی (ISM Code) نیز دقیقا برای الزام کردن همین جریان اطلاعاتی – از عرشه تا مدیریت ساحلی- تدوین شده اند.

آن‌چه مدیران حمل و نقل باید از این
 پژوهش‌ها بیاموزند
کنار هم قرار دادن پژوهش های Edmondson و Reason یک نتیجه مهم برای مدیران صنعت حمل و نقل دارد. ادموندسون توضیح می‌دهد که چرا کارکنان گاهی نگرانی‌های خود را بیان نمی‌کنند. ریزون نشان می‌دهد که اگر این نگرانی‌ها بیان نشوند، چگونه ممکن است در کنار سایر ضعف‌های سازمان، به یک بحران بزرگ منتهی شوند.این دو نظریه، در کنار یکدیگر، تصویری واقع بینانه از مدیریت ریسک ارائه می‌کنند: ریسک، تنها از خرابی تجهیزات یا خطای انسانی آغاز نمی‌شود؛ بلکه گاهی از لحظه ای آغاز می‌شود که یک سازمان، توان شنیدن نخستین هشدار را از دست می‌دهد.
برای مدیر یک شرکت کشتیرانی، مدیر عملیات بندری، مدیر یک شرکت لجستیکی یا حتی مدیر یک مجموعه ترخیص کالا، این نتیجه یک پیام روشن دارد: سرمایه گذاری در سامانه‌های هوشمند، تجهیزات جدید و کنترل فنی ضروری است؛ اما اگر فرهنگ سازمان به کارکنان اجازه ندهد که واقعیت را بدون واهمه بیان کنند، بخشی از مهم‌ترین اطلاعات هرگز وارد فرآیند تصمیم‌گیری نخواهد شد. در چنین شرایطی، سازمان ممکن است از نظر فناوری پیشرفته باشد، اما از نظر کیفیت تصمیم گیری، همچنان آسیب پذیر باقی بماند.
تحلیل نویسنده؛ مدیران بیش از آن‌که با کمبود اطلاعات مواجه باشند، با کمبود حقیقت مواجه‌اند
یکی از رایج ترین باورهای مدیریت معاصر آن است که کیفیت تصمیم ها، تابعی از کیفیت داده هاست. به همین دلیل، سازمان ها میلیاردها دلار برای توسعه سامانه های اطلاعاتی، داشبوردهای مدیریتی، هوش مصنوعی، تحلیل داده و فناوری های پیش بینی سرمایه گذاری می کنند. بی تردید این سرمایه‌گذاری‌ها ضروری است؛ اما یک پرسش بنیادین همچنان باقی می‌ماند: اگر مهم‌ترین اطلاعات، هرگز وارد این سامانه‌ها نشوند، آنگاه پیشرفته‌ترین فناوری‌ها دقیقا چه چیزی را تحلیل خواهند کرد؟. این پرسش، مرز میان ((مدیریت داده)) و (( مدیریت واقعیت)) را آشکار می‌سازد.واقعیت آن است که بسیاری از اطلاعات حیاتی سازمان، نه در پایگاه‌های داده، بلکه در ذهن افرادی قرار دارد که هر روز در خط مقدم عملیات فعالیت می‌کنند؛ افسر کشتی که تغییر غیرعادی رفتار تجهیزات را زودتر از حسگرها تشخیص می‌دهد، اپراتور بندری که از روی صدای جرثقیل متوجه یک نقص مکانیکی می‌شود، کارشناس گمرکی که از تجربه خود احتمال بروز یک اختلاف تعرفه‌ای را پیش بینی می‌کند، یا برنامه‌ریز لجستیک که پیش از آشکار شدن شاخص‌ها، نشانه‌های اختلال در زنجیره تامین را احساس می‌کند.این اطلاعات، تا زمانی که بیان نشوند، برای سازمان وجود خارجی ندارند. از همین رو، بزرگ‌ترین سرمایه اطلاعاتی یک سازمان، الزاما سامانه‌های دیجیتال آن نیست، بلکه اعتماد حرفه‌ای میان مدیران و کارکنان است. هر اندازه این اعتماد عمیق‌تر باشد، فاصله میان (( آنچه کارکنان می‌دانند)) و (( آنچه مدیران می‌دانند )) کمتر خواهد شد. برعکس، هر چه فرهنگ سرزنش، سلسله مراتب خشک یا ترس از پیامدهای اظهارنظر در سازمان تقویت شود، این فاصله افزایش می‌یابد و مدیران، ناخواسته تصمیم‌هایی را بر پایه تصویری ناقص از واقعیت اتخاذ می‌کنند. از این منظر، سکوت سازمانی دیگر یک مسئله ارتباطی یا رفتاری نیست، بلکه نوعی شکست در حکمرانی اطلاعات است.از زاویه حقوقی نیز، این شکست حکمرانی اطلاعاتی، عملا خود را به صورت شکست در ایفای تعهدات قانونی نشان می‌دهد؛ تعهداتی که در قراردادهای حمل دریایی، بیمه نامه های P&I و مقررات ایمنی بین‌المللی، همگی بر پایه یک فرض مشترک بنا شده اند: که اطلاعات مربوط به ریسک، به موقع و بدون واسطه ترس، به تصمیم‌گیرندگان منتقل می شود. هر شکافی در این فرض، نه فقط ریسک عملیاتی، بلکه ریسک دعاوی و مسئولیت حرفه ای را نیز افزایش می‌دهد.
به اعتقاد نگارنده، در دهه آینده مزیت رقابتی شرکت‌های حمل و نقل، بیش از آن‌که در مالکیت فناوری‌های پیچیده باشد، در توانایی آنان برای تبدیل دانش پراکنده کارکنان به آگاهی مدیریتی شکل خواهد گرفت. شرکتی که زودتر از دیگران واقعیت را بشنود، زودتر نیز ریسک را شناسایی می‌کند؛ و سازمانی که زودتر ریسک را بشناسد، تصمیم‌های دقیق تر، کم هزینه‌تر و پایدارتر خواهد گرفت.
به همین دلیل، می‌توان مهم‌ترین وظیفه مدیران امروز، را پاسخ دادن به این پرسش دانست که: چه حقایقی هنوز به من گفته نشده است؟.

جمع بندی
ادبیات مدیریت، رفتار سازمانی و ایمنی طی سه دهه گذشته، اگر چه از زوایای متفاوت به مسئله تصمیم گیری نگریسته‌اند، اما در یک نقطه به نتیجه‌ای مشترک رسیده‌اند؛ سازمان‌ها معمولا به دلیل کمبود اطلاعات شکست نمی‌خورند؛ بلکه به این دلیل شکست می‌خورند که اطلاعات درست، در زمان مناسب، به تصمیم گیرندگان نمی‌رسد.پژوهش‌های ادموندسون نشان می‌دهد که سازمان‌های موفق، محیطی ایجاد می‌کنند که کارکنان بتوانند بدون هراس از سرزنش، خطاها، نگرانی‌ها و دیدگاه‌های متفاوت خود را بیان کنند. در سوی دیگر، مدل ریزون یادآور می‌شود که وقتی همین هشدارهای کوچک نادیده گرفته شوند، می‌توانند در کنار سایر ضعف‌های سازمان، به بحران‌هایی با پیامدهای انسانی، اقتصادی و حقوقی گسترده تبدیل شوند.برای صنعت حمل و نقل، این یافته‌ها صرفا توصیه‌های رفتاری نیستند؛ بلکه بخشی از الزامات حکمرانی حرفه‌ای و مدیریت ریسک محسوب می‌شوند. کشتی ها، بنادر، شرکت‌های لجستیکی و سازمان‌های گمرکی، هر روز هزاران تصمیم عملیاتی اتخاذ می‌کنند که کیفیت آن‌ها به جریان آزاد، دقیق و به موقع اطلاعات وابسته است. در نهایت شاید آینده این صنعت را نه سازمان‌هایی رقم بزنند که بیشترین داده را در اختیار دارند و نه حتی آن‌هایی که پیشرفته‌ترین سامانه‌های هوش مصنوعی را به کار گرفته‌اند؛ بلکه سازمان‌هایی موفق تر خواهند بود که فرهنگی بسازند که در آن، حقیقت پیش از آن‌که به بحران تبدیل شود، فرصت شنیده شدن پیدا کند. زیرا در مدیریت، خطرناک‌ترین اطلاعات، اطلاعات نادرست نیستند؛ خطرناک‌ترین اطلاعات، حقیقت‌هایی هستند که هیچ‌گاه گفته نمی‌شوند.